Erstgesprächs-Bogen
Privatpraxis für psychologische Beratung Desiree Amann
Feldbergstr. 9 – 11
79761 Waldshut-Tiengen
Bitte füllen Sie diesen Bogen nach bestem Wissen aus. Ihre Daten unterliegen der gesetzlichen Schweigepflicht.
- Persönliche Daten
Name, Vorname: _____________________________________________
Geburtsdatum: _______________
Straße, Hausnr.: _____________________________________________
PLZ, Ort: _________________________________________________
Telefonnummer: _____________________
E-Mail-Adresse: ____________________________________________
Beruf / aktuelle Tätigkeit: ________________________________________ - Erreichbarkeit & Notfallkontakt
Darf ich Ihnen E-Mails senden? [ ] Ja [ ] Nein
Notfallkontakt (Name, Telefon, Verhältnis): ________________________________________ - Aktueller Anlass & Anliegen
Was führt Sie aktuell zu mir? (Bitte beschreiben Sie Ihr Hauptanliegen kurz in eigenen Worten)
Seit wann bestehen diese Beschwerden/Herausforderungen?
Gab es einen konkreten Auslöser?
- Aktuelle Symptome & Belastungen
Bitte kreuzen Sie Zutreffendes an (Mehrfachauswahl möglich):
Ein- / Durchschlafstörungen
Ständige Müdigkeit / Erschöpfung
Innere Unruhe / Nervosität
Ängste / Panikattacken
Niedergeschlagenheit / Antriebslosigkeit
Konzentrationsprobleme
Körperliche Beschwerden (z.B. Schmerzen, Magenprobleme ohne organischen Befund)
Konflikte im Partnerschaft / Familie
Hoher Stress / Überlastung im Beruf
Trauerfall / Verlust
Sonstiges: ____________________________________________________________ - Medizinische & Psychologische Vorgeschichte
Befinden Sie sich aktuell in ärztlicher oder psychotherapeutischer Behandlung?
[ ] Nein [ ] Ja, wegen: ___________________________________________________
Haben Sie bereits früher psychologische Beratung oder Psychotherapie in Anspruch genommen?
[ ] Nein [ ] Ja, von _______ bis _______ wegen: _______________________________
Nehmen Sie aktuell regelmäßig Medikamente ein?
[ ] Nein [ ] Ja (welche?): _________________________________________________ - Lebenssituation & Ressourcen
Wie sieht Ihre aktuelle Lebensform aus?
[ ] Alleinlebend [ ] In Partnerschaft/Ehe [ ] Wohngemeinschaft [ ] Mit Kind(ern)
Was gibt Ihnen im Alltag Kraft? (z. B. Hobbys, Freunde, Familie, Sport, Natur)
- Erwartungen & Ziele
Was möchten Sie durch unsere Zusammenarbeit erreichen? Was ist Ihr wichtigstes Ziel?
Was wünschen Sie sich von mir als Beraterin?
Organisatorischer Hinweis (Zahlung)
Als Privatpraxis richtet sich mein Angebot an Selbstzahler. Eine Abrechnung mit gesetzlichen Krankenkassen ist in der Regel nicht möglich. Sollten Sie eine private Kranken- oder Zusatzversicherung
haben, klären Sie eine mögliche Kostenübernahme bitte vorab ab.
[ ] Ich habe diesen Hinweis zur Kenntnis genommen.
9. Rechtliche Hinweise (Datenschutz & Schweigepflicht)
Gesetzliche Schweigepflicht:
Als psychologische Beraterin unterliege ich der gesetzlichen Schweigepflicht. Alle von Ihnen gemachten Angaben sowie die Inhalte unserer Gespräche werden absolut vertraulich behandelt. Eine Weitergabe von Informationen an Dritte (z. B. Angehörige, Ärzte oder Arbeitgeber) erfolgt ausschließlich dann, wenn Sie mich hierzu ausdrücklich und schriftlich von der Schweigepflicht entbinden.
Datenschutzhinweis (DSGVO):
Die Erhebung und Verarbeitung Ihrer personenbezogenen Daten (inklusive Ihrer Gesundheitsdaten) erfolgt streng zweckgebunden zur Durchführung der psychologischen Beratung und Dokumentation. Ihre Daten werden sicher verwahrt und nicht an Unbefugte weitergegeben. Mit Ihrer Unterschrift willigen Sie in diese Verarbeitung ein. Sie haben jederzeit das Recht auf Auskunft,
Berichtigung und Löschung Ihrer Daten, soweit keine gesetzlichen Aufbewahrungspflichten entgegenstehen. Ausführliche Informationen zum Datenschutz erhalten Sie in meiner separaten
Datenschutzerklärung.
[ ] Ich habe die Hinweise zur Schweigepflicht und zum Datenschutz gelesen und stimme ihnen zu.
Ort, Datum: ________________________
Unterschrift Klient/in: _____________________________